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緩和ケア依頼書

九州がんセンターでは、緩和ケア目的で緩和ケア施設(ホスピス、在宅療養支援診断所)や一般病院に患者の紹介や打診を行う際、最低限必要な事項を共通のシートで共有し、患者・家族へ切れ目のない医療を提供することを目的として「緩和ケア依頼書(依頼書)」および「緩和ケア事前情報書(事前情報書)」を作成しました。

各施設から緩和ケア目的での患者紹介を行う際に利用してください。

書類のダウンロード

 緩和ケア依頼書[PDF]

 緩和ケア事前情報書(第一報)[PDF]

上記書類の作成、記入にあたって、ご注意いただきたい点

これらの書類は、通常の診療情報提供書の内容を補うものであり、これら書類のみで転・退院調整を行うものではありません。必ず、通常の診療情報提供書もご準備いただきますよう、お願いいたします。

それぞれの書類のチェック項目は、複数チェックしていただいても結構です(特に予測が比較的困難と考えられる、予後の項目など)。